Enquête Spicmi sur la radiologie interventionnelle
Ce questionnaire s'adresse aux établissements ayant une activité de radiologie interventionnelle
Formulaire "1 Acte donné pour 1 salle donnée"
Établissement, acte et salle concernés









la peau saine
les muqueuses
les 2

oui, un DM implantable actif (DMIA)
oui, un DM implantable non actif (DMI)
oui, les 2
non






---- PLATEAU TECHNIQUE INTERVENTIONNEL :
salle d'intervention
salle hybride
salle de soins post-interventionnels (SSPI)
autre salle
---- BLOC OPÉRATOIRE :
salle d'opération
salle hybride
salle de soins post-interventionnels (SSPI)
autre salle
---- PLATEAU TECHNIQUE D'IMAGERIE :
salle de scanner
salle d'IRM
salle d'échographie
salle de radiologie
salle d'angiographie
autre salle
---- SECTEUR DE CONSULTATION :
salle de consultation
autre salle
---- AUTRE SECTEUR :
lit du patient
autre secteur
... précisez où :

en conventionnel uniquement
en ambulatoire uniquement
l'un ou l'autre
Check-list / traçabilité et évaluation
oui non

oui, sur support papier
oui, sur support informatique
oui, sur supports papier ET informatique
non

oui non
Anesthésie
oui non
(Plusieurs réponses possibles)
générale
loco-régionale
locale
sédation + (analgésie ou anesthésie locale)
autre méthode

un anesthésiste
un des opérateurs médicaux
un autre opérateur (ex: Iade)
l'un ou l'autre selon les circonstances
Professionnels intervenant pour cet acte dans cette salle
Nb total d'intervenants par acte
Catégories professionnelles
Personnel médical de l'établissement
Radiologue interventionnel
Chirurgien
Médecin de spécialité
Anesthésiste
Personnel paramédical de l'établissement
Merm
Ibode
Iade
Infirmier
Aide-soignant
Autres professionnels de l'établissement
Précisez :

oui non
(Plusieurs réponses possibles)
de type médical
de type paramédical
de type technique ou de laboratoire
d'un autre type

Infirmiers (Ibode, Iade, infirmière)
Manipulateur en électroradiologie médicale (Merm)
Pas de protocole de coopération/délégation
Tenue et EPI des opérateurs et du patient
Opérateur principal
Aide-opérateur
Tenue
tenue de base + casaque ou surblouse stériles
tenue de base + tablier ou surblouse non stériles
tenue de base seule
tenue de base + casaque ou surblouse stériles
tenue de base + tablier ou surblouse non stériles
tenue de base seule
Article coiffant
oui non
oui non
(plusieurs réponses possibles)
si oui, type(s) de coiffe :
charlotte
calot
cagoule
si oui, type(s) de coiffe :
charlotte
calot
cagoule
Protection du visage
masque + visière
masque + lunettes de protection
masque seul
sans masque
masque + visière
masque + lunettes de protection
masque seul
sans masque
Gants
gants stériles simple gantage
gants stériles double gantage
gants non stériles
gants stériles simple gantage
gants stériles double gantage
gants non stériles
Radioprotection
(plusieurs réponses possibles)
tablier de protection
protège-thyroïde
lunettes de protection
port d'un dosimètre
autre matériel
tablier de protection
protège-thyroïde
lunettes de protection
port d'un dosimètre
autre matériel

une chemise ou équivalent, fournie par l'établissement une tenue civile
Préparation cutanée
oui non



oui, systématique oui, mais fonction de l'opérateur, du patient ou autres critères non
(Plusieurs réponses possibles)
la tonte
la dépilation chimique
le rasage mécanique
une autre méthode
aucune préconisation



une douche "préopératoire" (complète avec ordre des étapes et zones à renforcer)
une douche habituelle (hygiène corporelle quotidienne)
aucune préconisation

la veille
le jour même
les 2
aucune préconisation

oui non



oui, systématique oui, mais fonction de l'opérateur, du patient ou autres critères non



aqueux uniquement alcoolique uniquement l'un ou l'autre

1 2 plus de 2
Antibioprophylaxie
oui non
Si oui :

oui non
(Plusieurs réponses possibles)
la ou les molécules à administrer
la dose de chaque molécule
les situations d'adaptation posologiques (ex: obésité)
que l'administration de la 1ère dose se fait avant l'incision
le délai d'administration de la 1ère dose (si oui, précisez : minutes)
le moment des réinjections
la durée maximum de l'antibioprohylaxie (si oui, précisez : jours)
Communication avec le patient
oui, par oral
oui, par remise d'un document
oui, par oral et remise d'un document
non

lors d'une consultation (médicale, anesthésique, infirmière...)
lors du rappel du patient dans les jours qui précèdent
aux deux moments
à un autre moment (ex : à l'admission)

oui
non